Page 65 - Livre électronique du congrès national de pneumologie 2017

XXII è me Congrès National de Pneumologie. Tunis 14-16 Décembre 2017

ASTHME NON CONTROLE PAR LES DOSES USUELLES DE
CORTICOTHERAPIE INHALEE : QUELLE ATTITUDE ?

PR ANISSA BERRAIES
SERVICE DE PNEUMOLOGIE, PAV. B - HOPITAL A. MAMI ARIANA

Selon les recommandations de l’ATS/ERS de 2013, l’asthme ne répondant pas à des doses usuelles de
corticostéroïdes inhalés (CSI) est celui nécessitant au moins un palier 4 de traitement selon le GINA. Il s’agit
selon les mêmes recommandations d’un asthme sévère. Toutefois il est important de différencier entre asthme
sévère et asthme difficile où le contrôle des facteurs aggravants et l’optimisation de l’adhérence au traitement
permet d’améliorer la maladie. L’approche phénotypique représente actuellement la base de la prise en charge
personnalisée dans l’asthme sévère.

On distingue actuellement deux grands groupes de phénotypes inflammatoires, à savoir, les asthmes sévères
de profil Th2 et ceux de profil non Th2. Une éosinophilie sanguine et/ou bronchique persistante malgré une
corticothérapie à fortes doses peut être le reflet d’une corticorésistance dont les mécanismes
physiopathologiques sont largement étudiés et dont la compréhension ne cesse d’évoluer. Ils sont
principalement liés à des anomalies dans la voie de signalisation intracellulaire, tels que des défauts dans le
complexe du récepteur aux corticoïdes (GR) ou la réduction de la capacité du récepteur à se lier à l'ADN. De
plus, d’autres mécanismes ont été décrits comme les altérations de l'affinité du ligand pour le CR et dans la
fonction de ses fractions GR-α (fraction qui induit la réponse aux corticostéroïdes) et GR-β (fraction inhibitrice
du récepteur), ainsi que l'équilibre de leur expression cellulaire ou l'augmentation de l'expression des facteurs
de transcription pro-inflammatoires, tels que NFκB et AP1.
Dans ce phénotype, l’augmentation des doses de CSI peut être une option thérapeutique mais qui risque
d’avoir des effets secondaires non négligeables. Les différentes recommandations actuelles suggèrent le rôle
des biothérapies dans ces asthmes Th2 comme l’omalizumab et les anti IL-5.

Bien que la présence des neutrophiles dans l’expectoration puisse parfois être secondaire à l'utilisation des
CSI, les caractéristiques cliniques de patients ayant un asthme neutrophilique diffèrent de ceux ayant un
phénotype Th2, suggérant des mécanismes physiopathologiques différents.

La réduction de l'expression de récepteur corticoïde sur les polynucléaires neutrophiles des voies aériennes
peut être un mécanisme qui explique la corticorésistance dans les asthmes non Th2. Quelques études ont
montré que l’IL-17A et IL-17F sont associés à la surexpression de la fraction inhibitrice du récepteur (GR-β)
sur les neutrophiles et d'autres cellules des voies aériennes et du sang. Les options thérapeutiques dans les
asthmes non Th2 sont limitées et reposent sur les macrolides. Mais leur indication doit être discutée au cas
par cas.

Références :

1. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and
treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014 ; 43(2):343-73.

2. Israel E, Reddel HK. Severe and Difficult-to-Treat Asthma in Adults. N Engl J Med. 2017 ; 377 :10
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2017 update)
4. Vazquez-Tello A, Halwani R, Hamid Q, Al-Muhsen S. Glucocorticoid receptor-beta up-regulation and
steroid resistance induction by IL-17 and IL-23 cytokine stimulation in peripheral mononuclear cells. J
Clin Immunol. 2013 ;33: 466-478.

60