Page 55 - Livre électronique du congrès national de pneumologie 2017

XXII è me Congrès National de Pneumologie. Tunis 14-16 Décembre 2017

EXPLORATION DES ADENOPATHIES MEDIASTINALES PAR
L’ECHOENDOSCOPIE

PR JM VERGNON,
SERVICE DE PNEUMOLOGIE ET D’ONCOLOGIE THORACIQUE CHU DE ST ETIENNE FRANCE
PRESIDENT DU GROUPE D’ENDOSCOPIE THORACIQUE DE LANGUE FRANÇAISE (GELF)

Explorer le médiastin a été pendant très longtemps impossible pour le pneumologue dont l’exploration
était limité à la voie aérienne proximale. C’est un pneumologue Américain Ko-Pen Wang qui a
popularisé les ponctions ganglionnaires guidées par le scanner (PTBA conventionnelle) dès les
années 85 avec un bronchoscope souple (1) à la suite des premiers travaux d’un chirurgien Argentin
le Dr Schiepatti en 1949 qui lui utilisait un bronchoscope rigide. Cette méthode largement diffusée

aux Etats Unis a fait l’objet de méta-analyses montrant dans le bilan d’extension du cancer une
sensibilité de 76% une spécificité de 100% mais une valeur prédictive négative insuffisante de 71%
(2). Les résultats dépendaient trop de la taille des ganglions (excellent si >20 mm, insuffisant si <
15 mm) et de leur topographie (meilleur en aires 7 et 4R) (3)

Cette méthode restait peu diffusée en Europe et en particulier en France (4). En 2004 les premières
publications comparant la ponction conventionnelle et la ponction avec écho radiaire montraient déjà
le gain du guidage échographique sauf pour le ganglion sous carénaire (5). Mais l’arrivée des
échoendoscopes linéaires changeait une nouvelle fois la donne avec des résultats de sensibilité de
96% de spécificité de 100% et de valeur prédictive négative de plus de 90% (6). Beaucoup mieux
que la médiastinoscopie axiale qui explore moins d’aires ganglionnaires et peut avoir des accès
difficiles à gauche (4L ou 10L) et en sous carènaire postérieur. De plus toutes les recherches de
mutations sont possibles. Les résultats se sont accumulés conduisant à des méta-analyses en 2007
puis en 2009 (7), l’écriture de revues générales en français (8) et l’intégration de l’écho-endoscopie
en première intention dans toutes les procédures de staging des sociétés de chirurgie thoracique (9).
Beaucoup d’auteurs ont de plus validé l’intérêt de l’échoendoscopie par voie oesophagienne grâce à
l’endoscope bronchique B-EUS dans le même temps opératoire pour compléter l’exploration du
médiastin (10)

A cette époque, beaucoup se sont demandés s’il restait de la place pour la ponction conventionnelle
guidée sur l’imagerie (10). Pour moi, dans mon exercice, la réponse est clairement oui : environ 50%
de mes ponctions ganglionnaires est réalisé sans guidage écho : la raison est la simplicité, le gain

de temps, la réalisation lors de la première endoscopie diagnostique et la réalisation sous anesthésie
locale alors que pour nous l’échoendoscopie se fait sous anesthésie et masque laryngé.
En dehors des ganglions cancéreux, d’origine bronchique ou métastatique, l’échoendoscopie a
montré toute sa pertinence dans la sarcoidose ou l’examen est de loin le plus rentable (12). Les
données dans d’autres granulomatoses sont moins étoffées mais il est facile de faire par exemple le

diagnostic de tuberculose ganglionnaire (recherche de BK et PCR sur le ganglion). Dans les
lymphomes, même si une étude est très encourageante (13), la structure tissulaire reste primordiale
au diagnostic et la médiastinoscopie est souvent préférée.

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